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El dilema del psicodiagnóstico

Artículo Publicado en la revista Bonding en Febrero de 2011

Desde hace un siglo hasta el día de hoy ha existido una gran polémica sobre el tema del psicodiagnóstico. ¿Pueden ciencias idiográficas y nemotéticas compartir las mismas técnicas para medir constructos tan diferentes? En los años setenta aparecen las Psicoterapias Humanistas y dan su opinión al respecto: cada ser humano es único y crece haciendo una serie de ajustes creativos al entorno también único. Por lo tanto, con las técnicas de psicodiagnóstico psicométricas corremos el riesgo de perder de vista la singularidad de cada individuo. Lo importante en el psicodiagnóstico es la prudencia de quien diagnostica, el cómo lo hace, qué visión tiene de sí mismo, de los otros y del mundo. En términos de Análisis Transaccional (AT) es importante que sea el Adulto Integrado el que se encargue de manejar el psicodiagnóstico o de la formulación de hipótesis diagnósticas. Con esto en mente, en la terapia con niños el dibujo y el juego pueden ser buenas herramientas para formular y más adelante confirmar hipótesis al ser, en general, las formas de lenguaje más utilizadas por ellos. Con respecto a los adolescentes hemos de tener en cuenta que evolutivamente pueden tener conductas que pueden parecer psicopatológicas, por eso, es importante tener en cuenta este factor evolutivo a la hora de formular hipótesis diagnósticas y centrarnos en el diagnóstico fenomenológico para poder ayudarles y apoyarles en el desarrollo de su autonomía evitando las etiquetas.

A lo largo del último siglo las diferentes escuelas de la psicología han luchado por ofrecer las mejores y más precisas técnicas de psicodiagnóstico. En los últimos años ha crecido el afán por conseguir que la psicología sea considerada una ciencia tan fiable como las matemáticas o la física. De hecho, el intento inicial de solucionar el problema de la medición en psicología parte de herramientas de medición utilizadas en estas ciencias.

Pero ¿pueden valer el mismo tipo de instrumentos tanto para las ciencias idiográficas como para a nemoteticas? Esta distinción, acuñada por Guillermo Windelband para distinguir los diversos dominios de las ciencias, deja clara una diferencia entre ambos tipos. Así, las ciencias nomotéticas son aquellas que tienen por objeto las leyes lógicas, es decir, las ciencias de la naturaleza, que buscan estudiar procesos causales e invariables. Por contra, las ciencias cuyo objeto es el estudio de los sucesos cambiantes, como la Economía, el Derecho o la Historia, son ciencias idiográficas.

La rama de la psicología que comienza a intentar resolver el problema del psicodiagnóstico es la psicometría. Ésta engloba la teoría y la construcción de pruebas, test y otros procedimientos de medición válidos y confiables. Incluye, por tanto, la elaboración y aplicación de procedimientos estadísticos que permitan determinar si una prueba o test es válido o no para la medición de una variable o conducta psicológica previamente definida.

Inevitablemente un problema surge en la persecución de la cuantificación de aspectos psicológicos como objetivo. La psicología, nunca podrá ser tan predecible como las matemáticas o la física. La psique humana es el resultado de una serie de ajustes, fruto de una gran inteligencia e intuición con la que todos nacemos, a nuestro entorno. Estos ajustes personales e individuales, no pueden predecirse ni cuantificarse, se trata de una adaptación al entorno de cada persona, fuera del alcance de las estadísticas y las generalizaciones.

Esta limitación aparece tanto a la hora de realizar un psicodiagnóstico en adultos como en niños. Hemos de tener en cuenta que cada momento del niño es diferente, su mundo emocional muy cambiante y de una gran influencia en su manera de actuar y en sus funciones cognitivas (memoria, atención, etc.). Sumado a todo lo anterior, éste es uno de los factores por el que los resultados de un test determinado pueden no ser del todo fiables, ni tienen por qué ser estables en el tiempo. Con test como el WISC, WAIS,16PF, etc. corremos el riesgo de etiquetar al niño, modificando así su marco de referencia y también corremos el riesgo de limitar, en vez de potenciar, su autonomía y sus recursos personales.

Es en los años sesenta cuando nace la Psicoterapia Humanista. Esta rama de la psicoterapia propone la consideración global, holística de la persona, basándose en la acentuación de sus aspectos existenciales (la libertad, el conocimiento, la responsabilidad, la historicidad). Todo sujeto posee un carácter singular e irrepetible. La corriente humanista critica el posicionamiento de la psicología sólo como una ciencia natural porque ésta reduciría al ser humano sólo a variables cuantificables, y critica además, en el caso del psicoanálisis, la excesiva focalización en los aspectos negativos y patológicos de las personas, ya que considera que toda persona tiene un potencial que puede ser desarrollado.

Como representantes de esta nueva corriente, de esta “Tercera fuerza” alternativa al conductismo y el psicoanálisis, aparecen diferentes escuelas como pueden ser la Psicoterapia de la Gestalt, el Análisis Transaccional, la Bioenergética o la Psicosíntesis.

El Psicoanálisis, escuela con mayor influencia junto con el Conductismo hasta ese momento, proponía el término sublimación en referencia a la forma que el ser humano tiende a adaptarse a su entorno. El Psicoanálisis explica cómo los seres humanos tenemos dos maneras de lidiar con sus instintos más básicos. O bien los reprimimos o bien buscamos una manera de dar rienda suelta a éstos de una manera compatible con las normas sociales. De esta manera una persona podrá sublimar sus instintos más agresivos, por ejemplo, dedicándose a la cirugía. Ésta es, pues, una visión en la que el individuo está en continua lucha “consigo mismo” para conseguir mantener a raya los impulsos que no son viables socialmente.

El término “ajuste creativo” propuesto por la Psicoterapia de la Gestalt, una de las escuelas humanistas, parte de este concepto pero difiere de él. Para la Psicoterapia de la Gestalt el Sí Mismo, la persona como unidad, posee tres funciones:

– El Ello es el fondo de la experiencia.

– La Personalidad es la asimilación de los contactos anteriores

– El Yo es el motor que mueve las otras dos funciones y elige lo que le pertenece. Y también aquello de lo que se enajena.

De esta manera el ser humano posee, una serie de necesidades que son activadas por su función Ello. La función Yo del organismo busca soluciones viables para satisfacer esas necesidades con la información que proporciona la función Personalidad. El aspecto creativo consiste en encontrar diferentes posibilidades de solución. El aspecto de ajuste implica que las soluciones buscadas han de ser compatibles con el entorno para que se pueda llegar a un contacto real.

En términos de Análisis Transaccional podemos considerar que tras las técnicas de psicodiagnóstico en el sentido tradicional corremos el peligro de caer en una posición existencial +/-, una consideración del otro en la que lo que ha de marcarse es la patología, sin fijarnos en el posible potencial humano, y donde somos los psicólogos los que sabemos quién está mal y qué es lo que esa persona necesita, descontando la propia capacidad del individuo para descubrir, buscar y proporcionarse aquello que necesita para desarrollar su potencial y adquirir poco a poco más autonomía. Es decir, corremos el peligro de entrar en un Juego Psicológico.

Como sistema alternativo al psicodiagnóstico tradicional, y desde una posición +/+, el Análisis Transaccional, en consonancia con los valores de la corriente Humanista, habla de cuatro pasos para realizar el diagnóstico en las sesiones de terapia. Cuatro sistemas de reconocimiento como protección ante este peligro de entrar en juegos. Berne plantea que si estos cuatro sistemas de reconocimiento coinciden nos encontramos ante una alta seguridad de que el diagnóstico, en términos de Estados del Yo, es acertado.

1 Diagnóstico conductual: Basándonos en los signos de conducta objetiva. Los signos verbales, gestuales, biológicos y sociales nos van a permitir discernir el estado del Yo en el que está la persona.

2. Diagnóstico social: Se refiere al impacto que cada comportamiento produce en los demás, el efecto que consigue en el otro cada una de las conductas emitidas. En las relaciones interpersonales, cuando alguien activa un determinado estado del Yo, tiene una cierta esperanza de respuesta, porque cada estado del Yo está especializado en producir ciertas reacciones que le son específicas, y cada uno de ellos tiene tendencia a encontrarse con un homólogo y los que le resultan complementarios.

3. Diagnóstico histórico: Es posible indagar el origen histórico de los estados Padre y Niño; conocer a las personas que estructuraron el estado Padre y reproducir las vivencias que dieron origen al Niño Adaptado.

4. Diagnóstico fenomenológico: Se refiere a la experiencia personal; lo que la persona piensa y siente en determinado momento. Esto conduce a diferenciar si está re-experimentando un episodio de la infancia (N). Si está pensando lógicamente (A) o si está imitando una figura parental (P).

¿Cómo adaptar este tipo de psicodiagnóstico al campo de la Psicoterapia Infantojuvenil?

Los dos primeros pasos del diagnóstico propuesto por Berne (condutual y social) son fáciles de realizar en las propias sesiones de terapia, durante la hora de juego diagnóstico, por ejemplo. Podemos perfectamente observar la conducta del niño, sus gestos, su tono de voz y desde ahí podemos intuir el Estado del Yo desde el que está actuando. Respecto al diagnóstico social podemos analizar lo que en Psicoanálisis se denominaría reacción contransferencial. ¿Cómo me siento como terapeuta? ¿De qué manera me invita el comportamiento del niño o adolescente a actuar, pensar o sentirme? ¿Se corresponde esto con la manera en que sus padres nos informan que actúan, piensan o se sienten con él?

De especial importancia es la participación de los padres en la realización del diagnóstico histórico. Podemos indagar de dónde proceden, por ejemplo, las introyecciones del niño, y actuar directamente sobre sus figuras de autoridad. Esta es una herramienta de diagnóstico a la que es más difícil acceder que en la terapia con adultos, por tanto, es esencial tenerla en cuenta y hacer a los padres partícipes del proceso terapéutico de su hijo.

Por último, la realización del diagnóstico fenomenológico requiere de una gran limpieza e intuición por parte del terapeuta. Podemos observar cómo se siente, piensa y actúa el niño o adolescente en la sesión y contrastar esa información con la obtenida en los otros tres pasos presentados anteriormente.

Es por todo esto que no considero que haya mejores o peores técnicas de psicodiagnóstico sino mejores o peores maneras de diagnosticar. El tema del psicodiagnóstico ha estado siempre sujeto a debate. En mi opinión cada técnica existente puede ser una herramienta muy valiosa en la tarea de acompañamiento terapéutico del niño o el adolescente. Sin embargo es el cómo, el proceso, y no el contenido de las técnicas lo que marca la diferencia.

A partir de ahora no hablaré de psicodiagnóstico sino de hipótesis diagnósticas, dejando así claro, que todas las herramientas que podamos utilizar nos apoyan en la realización de hipótesis (no conclusiones) acerca de la persona, de manera que sea ésta quien, de una manera u otra, nos ayude a corroborar o desmentir dicha hipótesis. Así, la terapia se convierte en un proceso de co-construcción donde las aportaciones tanto de uno como de otro son importantes y necesarias para que haya un contacto pleno y sano.

Una vez hecha esta aclaración acerca de la importancia del “cómo” en la formulación de las hipótesis diagnósticas, más que de el “qué” utilizar como técnicas de psicodiagnóstico, procedo a explicar las técnicas que en mi opinión podrían ser más útiles para la formulación de las hipótesis del terapeuta en primer lugar con niños, y más adelante en la terapia con adolescentes.

La hora de juego diagnóstico es un buen espacio para fijarnos en diferentes aspectos de la realidad conductual, emocional, relacional, evolutiva e imaginativa del niño. Es importante permitir al niño que se comunique a su manera, desde su mundo, con materiales que le permitan acceder a su realidad. Ese es el lenguaje que el niño maneja y además una forma poco invasiva de entrar en relación con él. Se trata de actividad lúdica en su forma de expresión propia. El niño estructura su campo en función de variables internas propias de él.

Entre los materiales que podemos utilizar en la hora de juego diagnóstico tenemos:

– Papel

– Lápices negros y de colores

– Pinturas

– Tijeras

– Goma

-Pegamento

– Sacapuntas

– Familia de animales salvajes

– Familia de animales domésticos

– Cochecitos

– Tizas

– Pelota

– etc.

Según Maria L. Siquier de Ocampo, con la ayuda de este material, en la hora de juego diagnóstica podemos observar muchos datos en relación a:

– Elección de juguetes y juegos: De acuerdo con las características individuales, la modalidad de aproximación a los juguetes puede asumir diferentes formas:

1. Observación a distancia.

2. Dependiente.

3. Evitativa.

4. Dubitativa.

5. Irrupción brusca sobre los materiales.

6. Irrupción caótica e impulsiva.

7. Acercamiento, previo de reacción para estructurar el campo y desarrollar una actividad.

– Modalidad del juego: Es la forma en que el yo pone de manifiesto la función simbólica. Cada sujeto estructura su juego de acuerdo con una modalidad que le es propia y que implica un rasgo caracterológico. Entre dichas modalidades podemos detectar:

1.Plasticidad

2. Rigidez

3. Estereotipia y perseveración

– Personificación: El niño puede dar o adjudicar roles en forma dramática.

– Motricidad: Está relacionada a la posición del niño frente a ambiente de trabajo en este caso la caja. Este indicador nos permite ver la adecuación de la motricidad del niño con la etapa evolutiva que atraviesa.

– Creatividad: Este proceso tiene una finalidad deliberada, descubrir una organización exitosa, gratificante y enriquecedora, producto de un adecuado equilibrio entre el principio de placer y el principio de realidad. El niño acciona sobre los elementos de su entorno para lograr los fines propuestos.

– Capacidad Simbólica: El juego es una forma de expresión de la capacidad simbólica y la vía de acceso a las fantasías inconscientes.

– Tolerancia a la frustración: La tolerancia a la frustración se detecta en la hora de juego a través de la posibilidad de aceptar la consigna con las limitaciones que esta propone: la puesta de límites, la finalización de la tarea y en el desarrollo del juego, en la manera de enfrentarse con las dificultades inherentes a la actividad que se propone realizar.

– Adecuación a la realidad: Uno de los primeros elementos a tener en cuenta al analizar una hora de juego es la capacidad del niño de adecuarse a la realidad. En este primer momento se manifiesta a través de la posibilidad de desprenderse de la madre y de actuar en forme acorde a su edad cronológica, demostrando la comprensión y aceptación de la consigna.

El mundo de los niños, sobre todo en su dimensión emocional, es muy cambiante, por eso es necesario tener diferentes recursos para acompañarles a lo largo de cada una de las sesiones de terapia. Los siguientes recursos son otros de los que en mi experiencia resultan especialmente útiles:

El HTP (House, Tree, Person) ha sido considerada una de las técnicas proyectivas por excelencia en la psicoterapia infantil. El test de la casa/árbol/persona es un test proyectivo basado en la técnica gráfica del dibujo, a través del cual podemos realizar una evaluación global de la personalidad de la persona, su estado de ánimo, emocional, etc. La realización de dibujos es una forma de lenguaje simbólico que ayuda a expresar de manera bastante inconsciente los rasgos más íntimos de nuestra realidad.

Con los dibujos recreamos cuál es la manera de vernos a nosotros mismos, así como la forma que verdaderamente nos gustaría ser. Cada dibujo constituye un autorretrato proyectivo a diferente nivel: con el dibujo de la persona realizamos una autoimagen muy cercana a la conciencia, incluyendo los mecanismos de defensa que utilizamos en la vida cotidiana. En el de la casa proyectamos nuestra situación familiar y en el del árbol el concepto más profundo de nuestro Yo.

La gran cantidad de experimentos con los que trabaja la Psicoterapia de la Gestalt cuyo valor reside en su capacidad sacar a la superficie conflictos y asuntos inconclusos, entablar contacto con algo evitado, explorar aspectos nuevos o desacostumbrados de uno mismo. Entre estos juegos nos encontramos con las fantasías dirigidas, cuentos, análisis de sueños…en definitiva, herramientas que se adaptan fácilmente a la forma de expresión de los niños. La Psicoterapia de la Gestalt considera que a través de estos experimentos le damos al niño la oportunidad de reflejarse como en un espejo, en los diversos elementos y situaciones que surgen en la sesión, para ir trabajando estos asuntos inconclusos y ayudar al niño a alcanzar su homeostasis.

El psicodiagnóstico en pacientes adolescentes también es un tema complicado y de gran controversia. Los adolescentes se encuentran en una etapa de su vida de búsqueda de identidad, de gran caos y confusión internos que se reflejan en el exterior de muchas maneras, una de ellas con conductas peligrosas o que podrían ser propias de una psicopatología grave en personalidades cristalizadas. Por esto considero también de especial prudencia cualquier diagnóstico en esta edad tan crucial en la cristalización de la identidad. No olvidemos de que a pesar de ser una edad de caos es también una puerta de entrada a nuevos recursos y posibilidades, una etapa de mayor flexibilidad que la edad adulta para introducir cambios.

Los materiales utilizados con pacientes en edad adolescente han de variar según sus intereses, pero cualquier material unido al diagnóstico propuesto por el AT es una buena herramienta para complementar el proceso de terapia con adolescentes.

Podemos concluir entonces que:

– Cada ser humano es único y ha elegido una manera única para adaptarse a su entorno.

– Con las etiquetas diagnósticas corremos el riesgo de limitar el desarrollo del potencial de las personas.

– Es más importante cómo diagnosticamos que qué instrumentos utilizamos para diagnosticar.

-Para el psicodiagnóstico con niños es importante utilizar materiales familiares para ellos como el dibujo o el juego.

– Tanto en el psicodiagnóstico con niños como con adolescentes es esencial tener en cuenta el aspecto evolutivo a la hora de realizar un psicodiagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

– Berne, E. (1974) ¿Qué dice usted después de decir Hola? Barcelona: Grijalbo

– Berne, E. (1964) Games people play. – Cornejo, L. (2007) Cartas a Pedro. Guía para un psicoterapeuta que empieza. Desclée de Brouwer.

– Cornejo, L. (2007) Manual de Terapia Gestáltica Aplicada a Adolescentes. Desclée de Brouwer. – Filliozat, I (1999). El mundo emocional del niño. Ediciones Paidos Ibérica.

Martín, A. y Vázquez, C. Cuando me encuentro con el capitán garfio (no) me engancho. Desclée de Brouwer, 2005

El peligro de las etiquetas

De un tiempo a esta parte la psicología y la psiquiatría han ido encontrando un lugar importante en nuestra sociedad. Cada vez somos más conscientes de la importancia de la salud mental y por ello hemos comenzado a trabajar en encontrarnos bien psicológicamente como manera de mejorar nuestra calidad de vida. Conceptos como ansiedad o depresión se han vuelto muy familiares y los utilizamos en todo tipo de contextos, sin embargo en ocasiones el uso de términos relacionados con la psicología y la psiquiatría han creado más problemas que beneficios. Vivimos en un mundo en el que se ha normalizado el uso de etiquetas diagnósticas, y eso conlleva ciertos peligros.

Las etiquetas diagnósticas, es decir, los nombres de los diferentes trastornos psicológicos, surgieron para facilitar la comunicación entre profesionales de la salud mental. Al decir que un niño había sido diagnosticado con hiperactividad todo el equipo de profesionales que estuviera tratando a ese niño podía entender qué tipo de síntomas y comportamiento podía estar mostrando ese niño. Sin embargo, con estas etiquetas no se puede saber las causas de ese comportamiento, ni el contexto en el que éste se hace más patente, por lo que esa etiqueta simplemente es un punto de partida a partir del cual investigar y ayudar al paciente.

El etiquetar a un paciente como hiperactivo, bipolar, o depresivo tiene el riesgo de que la persona se identifique con esa etiqueta, que justifique su comportamiento inadaptado y le de rienda suelta para seguir «siendo» un enfermo mental. Las etiquetas diagnósticas pueden limitar el desarrollo del potencial de la persona diciéndole lo que es y no lo que podría llegar a ser.

Las personas nos adaptamos al mundo en el que vivimos de la mejor manera que encontramos, aunque eso suponga en ocasiones comportamientos que puedan considerarse inadaptados y se puedan encasillar teóricamente dentro de un trastorno de los que aparecen en el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales). ¿Para qué ponerle entonces un nombre con connotaciones negativas a las personas con un comportamiento y/o sentimiento determinado si éstos le han servido para sobrevivir y adaptarse a su situación individual? ¿No sería mejor plantearse cómo desechar lo que ya no le sirve porque le hace sufrir para poder crecer y ser más feliz? ¿Es estrictamente necesario decir a alguien lo que «es» según un libro?

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